Měření neměřitelného? (dokončení)
Hodnocení kvality a efektivity sociální péče 2.
V minulé části byla na příkladu sociální péče popsána teoretická východiska hodnocení kvality a efektivity tzv. „humanitních“ služeb. Dokončení článku se věnuje otázce, jak je možno uplatňovat tato východiska v praxi.
Jedním z hlavních dilemat humanitních služeb je otázka prokazatelnosti jejich výsledků. Do určitého okamžiku lze vystačit s přesvědčením, že samotná existence humanitní služby je společensky prospěšná. Tímto předělem by měly být rozhodovací procesy o rozdělování (či spíše přerozdělování) veřejných financí.
Požadavek na důkazy
Pro dnešní dotační a obdobná řízení v sociální oblasti jsou klíčové dva zdroje informací. Prvním z nich jsou tzv. „historické finanční toky“ (co bylo podporováno v minulosti, je podporováno i nadále) a druhým zmiňované přesvědčení (či intuice) osob, které se na rozhodovacích procesech podílí. Lze samozřejmě namítnout, že existují velmi složitá pravidla a žádosti, jsou vytvářeny sofistikované numerické modely, sledují se kapacity, počty klientů a intervencí, zohledňují různá demografická data atd. „Účelnost“ využití se však hodnotí jen do té míry, zda finance nebyly využity jinak, než pravidla určují. „Dopad“ je vyjadřován určitou numerickou hodnotou. Typickým příkladem je kritérium „počtu podpořených osob“. V rámci kontroly projektu je zjišťováno, zda počet osob odpovídá žádosti či rozhodnutí o dotaci. Vykazují se osobní data, předkládají prezenční listiny a podobné „důkazy“. Do jaké míry však byly tyto osoby podpořeny? Jak konkrétně byla příslušná aktivita prospěšná těmto osobám? Jak se změnil jejich život? Nakolik efektivně byly využity veřejné zdroje?
Veřejné zdroje, resp. jejich (pře)rozdělovatelé, jsou k požadavku na prokázání dopadu benevolentnější než soukromí donátoři. Není náhodou, že většina systémů prokazující účinek na bázi důkazu (Evidence Based Practice) vzniká v zemích, kde je podpora veřejných sociálních systémů nevelká a významná část aktivit závisí na zdrojích soukromých nadací. Diskuse o dopadech rezonovala nejprve ve Spojených státech amerických a Velké Británii. Odtud se však rozšířila i do regionů s tradičně silným sociálním systémem, Skandinávie či německy mluvících zemí. Zde je však kromě důrazu na faktickou i ekonomickou efektivitu řešena i samotná podstata (smysl) sociální práce. Dokonce i v Čechách, kam moderní trendy doráží s určitým časovým zpožděním, se lze setkat s donátory, kteří aktivně vyžadují důkazy o tom, jak jimi investované prostředky přispěly ke stanovenému účelu. A právě v těchto chvílích se ukazují limity současného systému řízení kvality.
Hodnocení prostřednictvím dopadu na „klienta“
Nesporné je, že účelem humanitních služeb (včetně sociální péče) je zvyšování (nebo udržení) kvality života konkrétního člověka. Zároveň je tak rozvíjena a do jisté míry i chráněna společnost jako celek. Dokázat soulad určité činnosti či služby s tímto účelem je možné pouze tak, že bude sledován („měřen“) její dopad na jedince, či na určitou společenskou skupinu (v sociální oblasti je užíván pojem „klient“, resp. „cílová skupina“). To vyžaduje zásadní změnu dosavadní praxe. Současné systémy řízení kvality převzaté z podnikatelské sféry (viz první část tohoto článku) se totiž zaměřují především na proces. Ať již jde o standardy kvality, benchmarking a podobné nástroje, hlavní pozornost je věnována organizaci. Vychází se z přesvědčení, že dobře nastavený proces „zajistí“ kvalitu.
Problémem je, že obecně přijímaná definice pojmu „kvalita života“ neexistuje. Některé metody sociální práce vychází z konceptu potřeb. Za základní potřeby (předpoklady kvalitního života) jsou považovány dobrý fyzický a psychický stav, funkční osobní vztahy, vyhovující materiální a sociální zabezpečení, úspěšné začlenění do společnosti a podobně. Koncept potřeb v posledních letech minimálně v akademické sféře podrobován určité kritice. Hrozí totiž riziko, že sociální práce či jiná činnost přestane vnímat člověka jako integrální osobnost. Jednotliví specialisté se zaměřují na dílčí potřeby, k dosažení „multidisciplinární“ práce je nutné vytvářet složité systémy spolupráce a komunikace, což stojí mnoho energie. Diskuse o holistických přístupech jsou živé i jiných oborech, například ve zdravotnictví.
V praxi navíc dochází i k pokusům o stanovení „skupinových“ potřeb. Zpravidla jde o snahu definovat potřeby v lokalitě či regionu a od toho odvodit příslušné kapacity služeb. Velkou roli přitom hraji demografická data (podíl různých skupin obyvatel v populaci, například seniorů). Takto se dnes v České republice postupuje například při zpracování střednědobých plánů sociálních služeb nebo v rámci komunitního plánování. Tyto plány jsou zpracovávány na expertní úrovni, hlavním zdrojem je však opět hlavně přesvědčení „povolaných“ a “zainteresovaných“ (poskytovatelů služeb, zástupců klientských organizací atd.). Vznikají sítě služeb se sdělením: Bude potřeba x lůžek v pobytových zařízeních, bude potřeba x pracovníků, aby mohli provést x intervencí atd. Chybí však zásadní „měřitelné“ informace: K čemu všechny tyto aktivity byly a budou? Jaký dopad měly a budou mít na lidi žijící v daném regionu? Dochází k logickému paradoxu. Smysl spočívá v samotné existenci těchto služeb (sítě), která je potvrzována dalšími dokumenty vycházejícími ovšem opět jen z přesvědčení („víry ve smysl“). U některých aktivit lze namítnout, že reagují na požadavky „cílové skupiny“. Pokud například existuje množství rodin, které hledají pobytovou službu pro nesoběstačného seniora, je logickým krokem politické reprezentace, že začne usilovat o co největší kapacity zařízení pro tuto cílovou skupinu. Jde však skutečně o nejefektivnější řešení?
Nástroje hodnocení kvality na úrovni „případové práce“
Má-li být zkoumám dopad na jedince, musí každý systém řízení kvality začínat u individuální, resp. případové práce. V zahraničí v současné době existuje řada nástrojů, které na bázi důkazů umožňují hodnocení dopadů sociální práce či služby. Některé z nich jsou v posledním období v praxi ověřovány i v České republice. Jde zpravidla o licencované komerční produkty, jejichž součástí je podpůrná softwarová aplikace (stačí do internetového vyhledavače zadat například spojení „quality assessment tools“, a objeví se řada příkladů). Hodnocení dopadu je samozřejmě do jisté míry subjektivní záležitostí. Potkává se zde několik perspektiv. Sociální pracovník reprezentuje určitou sociální politiku a její cíle. A samozřejmě i svůj zcela subjektivní pohled na kvalitu života. Objektivizace těchto nástrojů je zajišťována tím, že kombinuje hodnocení z různých perspektiv (sociálního pracovníka, klienta). Často jsou používány škály číselných hodnot, jejichž prostřednictvím se zjišťuje v předem určených časových intervalech pokrok v dané oblasti. Rizikem těchto metod je paradoxně snaha o dokonalost. Lidský život je natolik složitý, že ho nelze vtěsnat do několika kategorií. Na místě je obava z vytváření velmi složitých systémů.
Znalostní (kompetenční) model
Jak se vyhnout tomuto riziku? Jednu z alternativ nabízí znalostní (kompetenční) model. Hlavní důraz je v něm kladen na kompetence sociálních pracovníků či organizace jako celku („učící se organizace“). Znalostní model redukuje „posedlost controllingem“ založenou na apriorní nedůvěře („pracovníci budou zanedbávat svou práci, organizace bude zneužívat finanční zdroje“ atd.). Vychází se naopak z „presumpce poctivosti“. Pracovník či organizace vybavení potřebnými znalostmi a dovednostmi, jsou schopni sami (resp. ve spolupráci s osobami, jichž se příslušné aktivity dotýkají) vyhodnocovat dopady své činnosti a korigovat je v zájmu co největšího prospěchu cílové skupiny.
Může se sociální systém v České republice spolehnout primárně na kompetence příslušných pracovníků a managementu organizací? Do praxe by bylo nutno zavést kompetenční model, v němž je vyžadováno nejen formální vzdělání, ale i zkušenost. Vzdělání navíc prochází určitou devalvací obrovským rozmachem vysokoškolských humanitních oborů. V zahraničí takové modely existují. Sociální pracovník prochází profesním rozvojem (dosahuje předem definovaných „stupňů“ odbornosti) a v závislosti na tomto rozvoji je oprávněn řešit komplikovanější případy (nestává se tedy, že začátečníkovi jsou svěřeny složité kauzy). K dispozici je supervize ze strany zkušených pracovníků. Oprávnění kontrolovat či supervidovat je spojena s nejvyššími stupni odbornosti. To je další z nezbytných podmínek. Supervize či kontrola, kterou provádí člověk bez praxe je „přestupek“, jeden z mnoha, jichž se v současné době dopouštíme „proti kvalitě“. Kontroly či supervize fungují jako korekční mechanismus. Pokud se určitý postup kontrolnímu orgánu „nelíbí“, organizace či pracovník se přizpůsobí. Jsou-li uplatňovány formální přístupy, nehledí se na to, jaký dopad může mít toto „přizpůsobení“ na výsledek práce.
Hodnocení kvality prostřednictvím statistických indikátorů
Individuální hodnocení dopadů je realizovatelné v rámci případové práce a při dobrém nastavení rovněž na úrovni organizace (služby). I vyšší úrovně (územní celek, národní úroveň) by se však rovněž měly orientovat na hodnocení dopadů. Jak toho docílit, aniž by bylo nutno vytvářet robustní systémy sběru informací? V současné době je vykazováno a statisticky zpracováváno velké množství údajů. Je přitom paradoxem, že mnoho dat, potřebných pro klíčové rozhodovací procesy chybí. Je tedy na místě potřebná data sbírat. O jaké údaje však jde? Nebude-li prokázán význam určitých faktorů pro prokázání dopadu, budeme opět vycházet jen z přesvědčení, že některé data jsou „relevantní“.
Moderní technologie umožňují také extenzivní (neselektivní) přístup. Zde číhá nebezpečí ve formě „velkých bratrů“, resp. schopnosti shromažďovat a zejména propojovat neuvěřitelné množství dat. Profilování a podobné metody hrozí i sociální sféře. Zlatou střední cestou mezi výkaznictvím beze smyslu a „velkými bratry“ je sledování několika vybraných (statistických) indikátorů, definovaných a verifikovaných ve spolupráci s akademickými a výzkumnými pracovišti prostřednictvím případových studií. Tedy spokojit se menším množstvím informací o skutečnostech, o nichž je dokázáno, že významným způsobem popisují kvalitu života člověka nebo skupiny lidí (statistických indikátorů).
Kultivace prostředí
V oblasti humanitních služeb nikdy nebudou k dispozici „absolutní“ důkazy. V praxi řízení kvality je proto vhodné používat mix výše uvedených nástrojů. Platí zároveň, že nelze dosáhnout kvality bez prostředí pro ni. Dosažení kvality na úrovni individuální práce či v rámci jednotlivých organizací je totiž limitováno vnějšími faktory. Klíčovou roli přitom hrají právní prostředí a rozhodovací procesy na úrovni veřejné správy.
Ať jde o právní řád, rozhodovací či řídící procesy, hlavním úkolem je skoncovat s formálními přístupy, které představují z hlediska kvality jedno z hlavních rizik. Formálně vykonávané aktivity vytváří dojem „že se něco děje“. Výsledky pro cílovou skupinu mohou být přitom stejné, jako kdyby žádná aktivita neexistovala. Ba co hůř: Formální činnosti odčerpávají lidské zdroje, finanční prostředky apod., které lze využít jinde.
Mnoho úkonů vyžaduje právní úprava, další vznikají na „vnitřní úrovni“ organizaci. Jak v právním řádu, tak v manažerském řízení je nutno oprostit se od vytváření pravidel a směrnic, jen proto, že „nějaké“ písemné dokumenty musí být k dispozici. Stejně tak nesbírat statistická data, jen „aby se něco“ vykazovalo apod. U každého administrativního úkonu, nového i stávajícího, je třeba nastolit otázku: Čím tento úkon prospívá kvalitě života cílové skupiny?
Možná dojdeme k překvapujícímu zjištění, že se někde mezi zrušenými stohy dokumentů objeví opět „člověk“.
- Seriál Hodnocení kvality a efektivity sociální péče
-
- Měření neměřitelného?, 27. 1. 2020
- Měření neměřitelného? (dokončení), 8. 4. 2020 (právě čtete)