K poskytování služeb, analýze návštěvnosti a personalizaci reklamy se využívají soubory cookie. Informace o použití webu mohou být sdíleny s dalšími partnery působícími v oblasti sociálních médií, inzerce a analýz. Používáním tohoto webu s tím souhlasíte. Další informace
Den malých obcí

Ekonomické a procesní aspekty transformace pobytových služeb

Datum: 17. 6. 2015, zdroj: OF 2/2015, rubrika: Sociální problematika

Péče o ohrožené skupiny obyvatel prochází v posledních letech procesem tzv. „deinstitucionalizace“, jehož součástí je i transformace stávajících ústavních zařízení na jiné typy služeb. Tento článek se zabývá vybranými aspekty tohoto procesu.

Moderní trendy sociální péče směřují od intenzivního využívání pobytových služeb k tzv. komunitní péči, tedy k takovým systémům podpory, které potřebným osobám umožňují setrvat co nejdéle v jejím přirozeném (rodinném) prostředí. V České republice je tradice ústavní péče velmi silná. Ve všech oblastech (péče o osoby se zdravotním nebo mentálním znevýhodněním, ohrožené děti, duševně nemocní atd.) lze vysledovat „klasické“ schéma: na straně jedné existují významné pobytové kapacity s garantovanými zdroji financování (zpravidla bez ohledu na obsazenost služby), na straně druhé živoří nedostatečná síť odborné péče poskytované v terénu nebo ambulantní formou. Tento stav se promítá i do rozložení finančních zdrojů v příslušném systému. Ústavní zařízení je tak často jedinou variantou, která je v reálném čase pro řešení situace dané osoby k dispozici.

Komplikovaný přechod

Přechod z bodu A (systém založený na institucionální péči) do bodu B (komunitní sít služeb) je velmi komplikovanou záležitostí. Úspěch skutečné změny systému závisí na zvládnutí několika souběžně probíhajících procesů:

  1. přijetí opatření posilujících potenciál rodin a širšího sociálního prostředí pečovat o potřebnou osobu,
  2. rozvoj stávajících poskytovatelů terénních a ambulantních služeb a podpora vzniku zcela nových služeb,
  3. transformace stávajících ústavních zařízení na poskytovatele terénních případně ambulantních služeb.

Jak ukázala zkušenost pobytových sociálních služeb, není možné jen izolovaně „transformovat“ ústavy na nový typ služby. V řadě případů došlo k jejich „rozestavění“, tedy k vytvoření jakéhosi horizontálního pobytového zařízení o mnoha menších jednotkách. Základní princip péče však zůstal nezměněn. Nepochybným přínosem je zvýšení standardu péče o stávající klienty. Tento proces byl podpořen prostředky evropských fondů, konkrétně Integrovaného operačního programu (1,43 mld. Kč) a Evropského sociálního fondu (275,1 mil. Kč).

Porovnáme-li data mezi roky 2009 až 2013 (tedy období, kdy probíhaly zmíněné projekty), zjistíme, že během „deinstitucionalizace“ došlo k celkovému zvýšení kapacity pobytových služeb v sociální oblasti (viz tabulku č. 1). Nedošlo totiž k současné realizaci opatření, které by vedla k zajištění potřebné odborné péče bez nutnosti umístění klienta do pobytového zařízení. Výsledkem je vysoký tlak na navýšení dotace na sociální služby, mj. v důsledku toho, že náklady na provoz transformovaných zařízení významně stouply. Nebudou-li poskytnuty, dojde k dalším úsporným opatřením, které se negativně projeví především v odborném složení personálu nebo zvýšení počtu klientů připadajících na jednoho pracovníka.

Tab. 1. Porovnání kapacit pobytových zařízení v sociálních v oblasti mezi roky 2009–2013
Druh služby Celková kapacita 2009 Celková kapacita 2013
Domovy pro osoby se zdravotním postižením 14 552 13 423
Domovy pro seniory 37 192 38 091
Domovy se zvláštním režimem 8 223 12 048
Chráněné bydlení 2 591 2 956
Celkem 62 558 66 518

Zdroj: Ministerstvo práce a sociálních věcí, Statistická ročenka v oblasti práce a sociálních věcí 2009, 2013.

Nutnost koordinace

Neobstojí proto argument „počkáme s transformací pobytových zařízení, až bude zcela dotvořena síť komunitních služeb“. Takové plýtvání se nemůže dovolit ani nejbohatší společnost. I v případě, že by se teoreticky tento koncept podařilo naplnit, byla by zde na jedné straně plně funkční síť terénních a ambulantních služeb a na straně druhé zcela prázdná ústavní zařízení. Pak by ovšem skutečně nezbylo nic jiného, než je „zrušit“.

Oblast sociálních služeb přitom nepochybně došla nejdále v realizaci opatření posilujících potenciál rodin. Zásadním krokem bylo zavedení účelové sociální dávky „příspěvek na péči“ zákonem o sociálních službách z roku 2006. Praxe však ukazuje, že bez kapacitně a odborně silné sítě terénních a ambulantních služeb je i takto široce pojaté opatření podpory klientů a jejich rodin výrazně limitováno. Zcela jistě časově.

Jako příklad lze uvést rodiče dítěte se zdravotním postižením. Po určitou dobu je příspěvek na péči tím nástrojem, který např. umožní, aby jeden z členů rodiny pečoval o dítě „na plný úvazek“. Zlomový je okamžik, kdy rodina bez vysoké míry podpory „z vnějšku“ péči nezvládá. Jediným řešením je ústav. Podobný vývoj si však lze představit i u péče o seniora. Odborné služby poskytované přímo v domácnosti klienta mohou tento zlomový okamžik minimálně oddálit, nebo vést k tomu, že využití ústavní péče není třeba.

Všechny výše popsané procesy transformace (reformy) je proto nutné koordinovat a vzájemně propojovat. V realitě naší země to představuje potřebu zapojení různých úrovní veřejné správy. Systémová opatření na podporu rodin jsou přijímána zpravidla na celostátní úrovni, neboť úzce souvisí s legislativou. Většinu regulačních mechanismů ve vztahu k síti služeb mají v rukou kraje (jsou zřizovateli většiny pobytových služeb, nositeli dotačních řízení, plánují a registrují služby atd.). K ohroženým skupinám obyvatel a jejich potřebám mají nejblíže obce, které ovšem nedisponují žádnými rozhodujícími nástroji sociální politiky – kromě vlastních organizací poskytujících služby, skrovných finančních prostředků a spíše teoretické možnosti ovlivňovat „vyšší“ rozhodovací úrovně formou vyjednávání.

Finance jsou klíčové

Sledování potřeb stávajících či potenciálních klientů a plánování služeb není propojeno s klíčovým nástrojem regulace, jímž jsou finanční prostředky. Jak konstatuje Národní strategie rozvoje sociálních služeb na rok 2015, v klíčovém strategickém dokumentu, jímž by měl být střednědobý plán rozvoje sociálních služeb, u některých krajů finanční část zcela chybí. Neexistuje jednotný přístup k hodnocení výkonů služeb, jejich kvality a efektivity. To ovlivňuje klíčové rozhodovací procesy, které jsou často spíše intuitivní než podložené ověřitelnými fakty. A aby toho nebylo málo, i v rámci jedné úrovně veřejné správy spolu komunikují různé „gesce“, (sociální, zdravotní, školská atd.), každá se „svou“ legislativou, „svými“ pravidly a postupy, a „svým“ pohledem na věc.

Tyto komplikace by samozřejmě neměly vést k rezignaci na realizaci reforem. Naopak potvrzují nutnost jejich zaměření také na řídící procesy a organizační struktury. Možná se jednou dočkáme i takto odvážných kroků, prozatím nezbývá nic jiného než vyčlenit potřebné kapacity na vnitřní komunikaci a spoléhat na vůli ke spolupráci.

Z hlediska zdrojů musí proces deinstitucionalizace počítat se čtyřmi veličinami:

  1. Zdroje, které jsou již dnes v příslušném systému k dispozici. Ty jsou zpravidla s menšími či většími obtížemi zjistitelné a popsatelné.
  2. Náklady a přínosy cílového stavu. V tomto případě je stanovení konkrétní výše výrazně obtížnější. Chybí totiž základní zdrojová data, a to nejen v otázce potřeb cílových skupin, ale i optimálních nákladů služeb. Využívají se proto různé „ad hoc“ analýzy, které však mají platnost v daném čase. Ideální je nastavit hned na počátku systémy dlouhodobého hodnocení služeb (náklady a přínosy opatření na podporu rodin, sítě služeb atd.) a stanovit závazné termíny pro případnou revizi přijatých opatření.
  3. Náklady na transformaci stávajících pobytových služeb (investice, podpora pracovníků atd.).
  4. Zvýšené náklady na celý systém služeb po dobu transformace. Vzhledem k tomu, že procesy popsané v úvodní části tohoto článku běží současně, je nutno počítat s faktem, že po určitou dobu bude péče nákladnější (viz graf č. 1), resp., že bude nutno hradit nově vznikající kapacity komunitního charakteru (případně náklady na opatření na podporu rodin), tak kapacity pobytové.
Graf 1. Modelový příklad procesu transformace s vyznačením fáze, kdy dochází k souběhu poskytování služeb a zvýšeným nákladům
Graf 1. Modelový příklad procesu transformace s vyznačením fáze, kdy dochází k souběhu poskytování služeb a zvýšeným nákladům

Tato doba by však měla být naprosto konkrétně časově omezena. Jinak hrozí, že celkové náklady výrazně vzrostou, aniž by došlo k zásadní strukturální změně uvnitř systému. Tento vývoj lze demonstrovat na probíhající reformě péče o ohrožené děti. Z hlediska řízení jde o jeden z nejsložitějších systémů řízení a financování v České republice (byl podrobně popsán v jednom z předchozích čísel časopisu Obec a finance). Počínaje rokem 2013 došlo k dílčím změnám spočívajícím ve zvýšení podpory výkonu sociální práce na úrovni obcí s rozšířenou působností (dotace ze státního rozpočtu na činnost orgánů sociálně-právní ochrany dětí se mezi lety 2012 až 2015 zvýšila o 60 %, zároveň byl stanoven minimální personální standard pracovišť a pravidla práce s cílovou skupinou). Došlo k rozvoji náhradní rodinné péče a zavedení systému odborných služeb, které náhradní rodinám při jejich péči o dítě pomáhají. Celkové náklady systému stouply z 6,5 mld. Kč na 8,1 mld. Kč. Obsazenost pobytových zařízení se díky přijatým opatřením snížila, aniž by však došlo k adekvátnímu omezení celkové lůžkové kapacity. Výsledkem je opětovné zvýšení nákladů ústavní péče na jedno dítě, které dnes dosahují v průměru 42 483 Kč měsíčně. Jak je to možné? Odpověď je jednoduchá: zatímco opatření na podporu sociální práce a náhradní rodinné péče byla provedena v sociální oblasti, pobytová zařízení spadají většinou do školské a zdravotnické oblasti. Náklady na nereformovanou ústavní péči tak i nadále tvoří přes 50 % všech výdajů systému (viz graf 2).

Graf 2. Struktura výdajů veřejných rozpočtů na jednotlivé části systému péče o ohrožené děti
Graf 2. Struktura výdajů veřejných rozpočtů na jednotlivé části systému péče o ohrožené děti
Zdroj: Ministerstvo práce a sociálních věcí, Analýza financování systému ochrany dětí a péče o ohrožené děti v České republice, 2014.

Nové výzvy

Systémy sociální a zdravotní péče přitom čekají nové výzvy. Zcela záměrně se předchozí řádky podrobněji nezabývaly co do počtu nejvýznamnější cílovou skupinou – seniory. Slabá síť terénních služeb vede k situaci, kdy se množí požadavky na výstavbu nových kapacit domovů pro seniory. Nebývale se rozmáhají i aktivity soukromých investorů. Nejen těch seriózních, ale bohužel také podnikavců nabízejících „řešení“ v podobě ubytoven pro seniory s velmi nízkou kvalitou péče. Dosavadní pokusy o vytvoření koncepce dlouhodobé sociálně-zdravotní péče skončily neúspěchem. Vzhledem k demografickému vývoji jde přitom o největší výzvu sociálního systému pro nebližší desetiletí. Připravuje se rovněž rozsáhlá reforma psychiatrické péče. Ačkoliv jde o zdánlivě záležitost „medicínskou“, má sociální péče o osoby s duševním onemocněním naprosto klíčovou roli při začleňování této vysoce zranitelné skupiny do společnosti. Každopádně budou znovu vynakládány nemalé prostředky z veřejných rozpočtů a fondů Evropské unie (jde řádově o miliardy korun).

Probíhající transformační procesy ukazují na skutečnost, že základem plánování musí být potřeby klienta a nikoliv zájmy profesionálů v systému, či dokonce ohledy na stávající infrastrukturu („co budeme dělat s budovou?“).

To samozřejmě neznamená, že pracovníkům nebude během tranzitního procesu věnována pozornost. Naopak, forma podpory odborných pracovníků musí být jednou ze základních součástí každého transformačního plánu.

Stejně tak je nutné zabývat se otázkou, co s nepotřebným majetkem. Jde však o záležitosti realizačního či technického charakteru, které by neměly ovlivňovat primární záměr nebo cíle reformy. Nezbytným předpokladem úspěchu jsou také zcela jednoznačná a předvídatelná politická a manažerská rozhodování. V opačném případě budeme svědky vzájemně neprovázaných dílčích opatření, která kromě značné finanční náročnosti budou vést k nejrůznějším pokusům o „kroky zpět“, destabilizaci personálu zařízení (služeb) a především nejistotě potřebných osob a jejich rodin.

PhDr. Miloslav Macela

TOPlist
TOPlist